病史采集口腔修复记录表（口腔修复病史采集时,主诉内容不包括患者的）

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本文目录一览：

1、消毒过程详细信息记录本次消毒工作指派/委托单位，消毒地点和时间以及传染病名称等。消毒现场环境信息记录本次消毒工作现场环境温度，空气物表消毒面积、体积或物体件数。

2、“日期”，即消毒操作的日期，一般也就是填写消毒记录的日期。“消毒场地”，即进行消毒处理的场所，在学院一般应是指公共场所，主要有教室、宿舍、食堂、礼堂、超市等。“消毒物品”，即是指进行处理的具体对象。

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3、消毒记录表填写的方法如下：新建并打开个体诊所消毒记录表的excel表格。在第一行输入“个体诊所消毒记录表”，合并然后居中显示。

4、消毒记录表填写表格中填写好消毒的用具、使用的容器，消毒的台面或者是冰箱、存放架等物品。表格中的开始时间、结束时间、地点、操作人、监督人、消毒用具等等都要写清楚。

5、消毒开始时间：记录每天消毒开始的具体时间。消毒结束时间：记录每天消毒结束的具体时间。消毒地点：记录进行消毒的具体地点。消毒方法：记录使用的具体消毒方法，如使用消毒喷雾剂、紫外线消毒等。

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撰写个案记录的原则需要***用第三人称撰写。内容要简洁扼要。 ***用事实和症状取向。避免将重要他人的资料写进去。

一般资料包括求助者的一般背景资料（姓名、性别、年龄、民族、联系方式、文化程度、婚姻状况等）案情介绍求助者来咨询是因何事，求助者的主观表达，这一点记录得详细些。

选择一个主题在做每次咨询记录的时候，咨询师可以先花时间回忆一下这次和来访讨论的主题是什么，在写的时候向主题靠拢，忽略不重要的细节。

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1、病历的书写可以是表格的形式，也可以是文字或文字与表格图形相结合的形式。完整的病历应包括下列内容：（一）一般项目包括姓名、性别、年龄、等。（二）主诉患者主要症状及持续时间以及就诊的主要目的和要求，应简明扼要。

2、一般病程录病危病人随时记录，重病人每天记录，并注明具体记录时间（几时几分）；一般病人每1～3天记录一次；慢***、恢复期及病情稳定的病人可5天记录一次；手术后病人应连续记录3天，以后视病情按上述要求记录。

3、写在病历最后的右半侧。按疾病的主次列出，与主诉有关或对生命有威胁的疾病排列在前。诊断除疾病全称外，还应尽可能包括病因、疾病解剖部位和功能的诊断。

首先口腔护理的记录详细记录、突出重点。其次口腔护理的记录主次分明、符合逻辑。最后口腔护理的记录文字清晰及正确应用医学术语。

要有系统、完整、能反映护理全过程的记录。运用护理程序护理病人，要求有系统、完整、能反映护理全过程的记录，包括有关病人的资料、护理诊断、护理目标、护理***及效果评价，构成护理记录单。

口腔出血护理记录单如实写。根据查询相关资料信息显示，牙齿老化坏死导致出血量过多，根据具体情况陈述事实就可以。

对病人进行护理，定期清洁病人的口腔和鼻腔。定期监测病人的痰量，并及时记录。改善病人的饮食习惯，增加病人的水分摄入量。

1、口腔疾病良好的治疗效果来源于口腔病史的正确***集、认真分析以及细致的口腔检查。问诊的方法、主诉及病史***集（一）问诊的方法问诊是医师通过询问，了解患者疾病的发生，发展，现状及以往检查，治疗的经过与疗效等情况。

2、个人疾病史：了解患者过去是否有患过其他疾病，以及这些疾病的诊治情况。外伤史和手术史：是否曾经有外伤史或者做过手术，包括手术的种类、时间、地点等。过敏史：是否对药物、食物、花粉等有过敏反应。

3、病史***集是通过医师的问诊了解患者就诊的原因及要求，获得患者系统病史、口腔专科病史的资料。口腔专科病史一般包括开始发病的时间、原因、发展进程以及曾接受过的检查和治疗，对牙缺失的患者还应了解缺失原因及时间。

4、收集信息：收集信息是临床思维的第一个阶段，也是诊断过程的基础。在这个阶段，医生需要通过与患者交谈、观察患者症状、查看病历和实验室检查等方式，收集尽可能多的信息。

5、病史***集的内容有：（一）现病史根据主诉及相关鉴别问诊内容包括：（1）发病可能的病因和诱因。（2）根据主诉症状进行纵向询问。（3）有助于鉴别诊断的横向问诊，及伴随症状询问。

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