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常见口腔疾病的病历书写
1、⒈在病历印刷边框线内、使用蓝或黑色钢笔或圆珠笔书写；字体工整、能够辨认，无自创字，错别字；更正笔误用双线划在错字上，原字迹可辨认； 审查修改病历，应注明修改日期，修改人员签名，保持原记录清楚可辨。
2、（一）病史 病案记录一般要求，已详见一般病历及普通外科病历，但须注意以下各项：儿童时期的营养状及有关不良习惯。口腔卫生情况、疾病史、手术史及治疗经过。
3、现病史：右上牙发现龋洞数年，曾有过疼痛史，经常有食物嵌塞，现要求诊治。
4、由他科转入者应写转入。由本科不同病区或病室转入者，只需在病程记录中作必要的记载与补充即可。 入院病历及入院记录尽可能于次晨主治医师巡诊前完成，最迟须在患者入院后24小时内完成。
儿童康复病历书写范文
1、在病历上签名确认。在治疗结束后，治疗师应在病历上签名确认，以表明治疗已完整而准确地记录。不断学习和改进。病历书写是一个学习和改进的过程，持续不断地学习和反思可以不断提高病历书写水平。
2、患者姓名， 性别， 年龄 岁于年月日，经诊断为(症状，建议服用适当药物后须适当在 家休息)。 签章 年月日 同学，因病请***天(自年月日至年月日)，已经批准同意，超出 天数已按病***执行，特此证明。
3、入院情况患儿女，4岁10个月，2020年7月6日在北京儿童医院以“高热惊厥”收住急诊科，予抗感染、退热等对症处理后好转出院。
4、（3）、科研：病历是临床研究的主要素材。通过临床病历总结分析，寻求疾病发生、发展、治疗转归的客观规律及内在联系，研究临床治疗、预防措施与疾病、康复的关系，发现筛选新的医疗技术和药物，推动医学不断发展。
5、定期组织全科人员学习进修学生开展疑难杂症病案讨论研究。同时，本着“高质量育才、高效益用才”的要求，我科全体员工正在积极的提高自身 文化 修养，不断考取更高学位自我充实，推动了科室及康复医学事业的后续发展。
口腔病历书写规范:基本要求
病历书写的基本要求 （1）必须用蓝黑墨水钢笔书写，各项记录的标题用红墨水钢笔书写。（2）内容记述一律用汉字，计量单位、符号以及处方术语的拉丁词缩写等除外。（3）有关度量衡单位必须用法定计量单位。
口腔科病历书写要求 （一）病史 病案记录一般要求，已详见一般病历及普通外科病历，但须注意以下各项：儿童时期的营养状及有关不良习惯。口腔卫生情况、疾病史、手术史及治疗经过。
⒈在病历印刷边框线内、使用蓝或黑色钢笔或圆珠笔书写；字体工整、能够辨认，无自创字，错别字；更正笔误用双线划在错字上，原字迹可辨认； 审查修改病历，应注明修改日期，修改人员签名，保持原记录清楚可辨。
初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征和***检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。
与上次不同的疾病，一律按初诊病人书写门诊病历。（4）每次就诊均应填写就诊日期，急诊病员应加填具体时间。（5）请求其他科会诊时，应将请求会诊目的、要求及本科初步意见在病历上填清楚，并由本院高年资医师签名 。
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