口腔主诉包括什么内容和材料（口腔主诉的三要素）

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1、第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。第四条住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门（急）诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。

2、病历书写的内容包括：一般项目、主诉、现病史、既往史、检查结果、诊断、治疗***、治疗过程、用药处方及化验处方等。病历书写的基本要求（1）必须用蓝黑墨水钢笔书写，各项记录的标题用红墨水钢笔书写。

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3、（1）颌面部炎症性疾病：发病时间，病程缓急，张口、吞咽、咀嚼功能障碍的程度，肿痛的中心部位，全身反应的症状。

病历书写的内容包括：一般项目、主诉、现病史、既往史、检查结果、诊断、治疗***、治疗过程、用药处方及化验处方等。病历书写的基本要求（1）必须用蓝黑墨水钢笔书写，各项记录的标题用红墨水钢笔书写。

门诊病案口腔颌面外科门诊病员占绝大多数，因此应写好门诊病案。

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（5）问诊时医师要耐心倾听，并边听边分析、综合、归纳患者所述各种症状间的联系。（6）问诊完毕，应将患者的叙述按先后、主次进行归纳整理，并按规范格式写出完整、系统、简单、扼要的病历记录。

神志清楚，急性痛苦面容，自动***，检查合作。

病案***用上部装订的医院可将费用类别四项下移，放在最后一行的上面。职业须填写具体工作类别，如车工、待业、老师、工会干部等等；不能笼统地填写，如工人、干部。

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1、(4)对于诊断已十分明确，治疗已相对固定，病情已基本稳定的慢***患者，门诊复诊病史内容包括：①前已明确的主要诊断；②本次就诊的主要临床情况(症状、体征、治疗不良反应等)，简述重要实验室检查结果；③处方记录及医师签名。

2、牙拔除术是口腔颌面外科最常用的手术，是治疗某些牙病和由其引起的局部或全身一些疾病的手段。

3、关节脱位病史，关节周围不同程度结缔组织增生，相应咀嚼肌群痉挛。诊断根据病史和临床表现，并结合造影检查。

1、主诉的基本内容：症状。症状通常是患者表述主诉的最基本内容，症状包括身体的基本感觉和客观的体征。例如：头痛、发热、咳嗽、呕吐、胸闷等。在描述症状时，还需要补充相关细节，如症状发生的时间、持续时间、变化规律等。

2、法律分析：主诉（chiefcomplaint)：患者感受最主要的痛苦或最明显的症状或（和）体征，也就是本次就诊最主要的原因及其持续时间。要求：可初步反应病情轻重与缓急，并提供对某系统疾患的诊断线索。如“咽痛、发热2天”。

3、包括：一般情况、主诉、现病史、既往史、个人生活史、婚育史、家族史、过敏史、月经史（女性）一一般情况：包括病人的姓名、性别、年龄、职业、婚姻、民族、籍贯、工作单位、现住址。

4、病程和治疗效果的反映：主诉的变化可以反映疾病的病程和治疗效果。例如，如果一个患者的主诉疼痛程度减轻，这可能表明治疗有效，疾病正在好转。反之，如果主诉疼痛程度加剧或无改善，则可能提示治疗失败或疾病恶化。

初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征和***检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。

第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。第四条住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，门（急）诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。

（1）门诊病历封面内容要逐项认真填写。病人的姓名、性别、年龄、工作单位或住址、门诊号、公（自）费由挂号室填写。X片号、心电图及其他特殊检查号、药物过敏情况、住院号等项由医师填写。

过去史、个人史、家族史口腔颌面部肿瘤应询问有无烟酒嗜好；口腔颌面部畸形应询问父母是否近亲结婚，母亲孕期健康情况，有无外伤等。

门诊病历书写格式及内容要求　　门诊病历书写的一般要求 (一)、有大病历者每张病历续页应填写姓名及病历号。(二)、门诊病历应用蓝黑色钢笔或圆珠笔书写，字迹要清楚、整洁，不得涂改。

要请***需要诊断证明，这个证明需要门诊办公室盖章（医生开出的都是无效的，需要门诊办公室核对门诊病历后，盖章生效），而且门诊***条最长只有2周时间，如需要复诊后再开。

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